הפרעות השתנה וערמונית מוגדלת
הפרעות במתן שתן שכיחות מאוד בגברים, במיוחד עם העלייה בגיל. הן עשויות להתבטא בזרם שתן חלש, קושי להתחיל במתן שתן, צורך ללחוץ, זרם מקוטע, תחושת התרוקנות לא מלאה או טפטוף לאחר ההשתנה.
לעיתים מופיעים גם תכיפות ודחיפות במתן שתן, יקיצות מרובות בלילה ואף דליפת שתן. חשוב להבין שלא כל הפרעת השתנה נובעת מערמונית מוגדלת: מקור התסמינים עשוי להיות בשלפוחית השתן, בשופכה, בזיהום, בתרופות מסוימות או בבעיה נוירולוגית.
לכן, מטרת הבירור אינה רק למדוד את גודל הערמונית, אלא להבין האם קיימת חסימה משמעותית ומה מידת השפעתה על תפקוד שלפוחית השתן, הכליות ואיכות חייו של המטופל.
בירור הפרעות במתן שתן
הבירור מתחיל בשיחה מפ ורטת על אופי התסמינים, משכם ומידת הפגיעה באיכות החיים. בהתאם לצורך ניתן לבצע בדיקת שתן, בדיקת החלבון הסגולי לערמונית (PSA), בדיקת אולטרסאונד של הכליות והשלפוחית, מדידת שארית השתן לאחר התרוקנות ובדיקת זרימת שתן.במקרים מסוימים יש צורך בציסטוסקופיה, המאפשרת להסתכל ישירות על השופכה, הערמונית ושלפוחית השתן, או בבדיקה אורודינמית להערכת תפקוד השלפוחית.הטיפול מותאם למקור התסמינים ולחומרתם. במקרים קלים ניתן להסתפק בשינוי הרגלים ובמעקב, ואילו במקרים אחרים ניתן להציע טיפול תרופתי. כאשר קיימים תסמינים משמעותיים למרות הטיפול התרופתי או אצירת שתן המצריכה נשאות קטטר שתן, ניתן לשקול טיפול ניתוחי.
אצירת שתן
אצירת שתן היא מצב שבו המטופל אינו מסוגל לרוקן את שלפוחית השתן באופן מספק. אצירה חריפה מתפתחת בפתאומיות ומתבטאת לרוב בכאב עז בבטן התחתונה ובחוסר יכולת להטיל שתן. הטיפול הראשוני הוא ניקוז השלפוחית באמצעות קטטר.
לאחר מכן יש לברר את הגורם לאצירה. לעיתים ניתן להתחיל טיפול תרופתי ולנסות להסיר את הקטטר לאחר מספר ימים. עם זאת, אצירת שתן חוזרת, חוסר יכולת להיגמל מקטטר או אצירה כרונית עם שאריות שתן גדולות או פגיעה בתפקוד הכלייתי עשויים להעיד על חסימה משמעותית המחייבת טיפול ניתוחי.
טיפול ניתוחי נשקל גם כאשר מופיעים זיהומים חוזרים, אבנים בשלפוחית, דימום שמקורו בערמונית, פגיעה בתפקוד הכליות או התרחבות של דרכי השתן. אלו מוכרים כהתוויות מקובלות לניתוח בשל חסימה שפירה של מוצא השלפוחית
הטיפול הניתוחי בחסימה הנגרמת מערמונית מוגדלת
מטרת הניתוח אינה להסיר בהכרח את הערמונית כולה, אלא להסיר את הרקמה השפירה החוסמת את מוצא השלפוחית ואת השופכה. בחירת הניתוח מבוססת על גודל הערמונית, המבנה שלה, מידת החסימה, מצב שלפוחית השתן, שימוש במדללי דם ומצבו הכללי של המטופל.
אני מתמקד בשתי גישות ניתוחיות מרכזיות, המאפשרות להתאים את הטיפול לגודל הערמונית ולאנטומיה של המטופל.
כריתת ערמונית דרך השופכה - ללא חתכים – TURP
כריתת ערמונית דרך השופכה (Transurethral Resection of the Prostate – TURP) מתבצעת ללא חתכים חיצוניים. דרך השופכה מוחדר מכשיר אופטי, ובעזרתו מוסרת בהדרגה רקמת הערמונית החוסמת את מעבר השתן.
הניתוח מתאים בעיקר לערמוניות קטנות עד בינוניות ונחשב במשך שנים לאחד הטיפולים המרכזיים והמבוססים ביותר בחסימה הנגרמת מערמונית מוגדלת. הנחיות האיגוד האירופי לאורולוגיה ממליצות עליו בעיקר בנפחי ערמונית של 30–80 סמ״ק.
הסרת הרקמה החוסמת יוצרת תעלה רחבה יותר ומאפשרת זרימת שתן חופשית יותר. לאחר הניתוח נשאר קטטר למשך זמן קצר (כיומיים), וייתכנו צריבה, דחיפות או דימום קל בתקופת ההחלמה.
אחת מתופעות הלוואי השכיחות היא שפיכה אחורית, שבה נוזל הזרע עובר אל שלפוחית השתן במקום לצאת דרך השופכה.
כריתת ערמונית (פשוטה) בגישה רובוטית
בערמוניות גדולות מאוד, בדרך כלל בנפח של מעל 100 סמ״ק, כריתה דרך השופכה עלולה להיות ממושכת או פחות מתאימה. במקרים אלו ניתן לבצע כריתת ערמונית פשוטה בגישה רובוטית, הגישה הרובוטית מחליפה את הגישה הפתוחה שהייתה מקובלת בעבר.
למרות שמה, אין מדובר בכריתה מלאה של הערמונית כפי שמבוצע בניתוח לסרטן הערמונית. בניתוח זה מסירים רק את הרקמה השפירה המוגדלת והחוסמת, בעוד שהקופסית החיצונית של הערמונית והעצבי הזיקפה נשארים במקומם.
אני מבצע את הניתוח דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן. באמצעות המערכת הרובוטית מגיעים אל שלפוחית השתן, פותחים אותה ומזהים ישירות את הרקמה המוגדלת הבולטת לתוכה. לאחר מכן מפרידים את הרקמה החוסמת מקופסית הערמונית ומסירים אותה בשלמותה.
הראייה התלת־ממדית המוגדלת ויכולת התפירה המדויקת של הרובוט מאפשרות לי לזהות את המישור האנטומי בין הרקמה החוסמת לבין קופסית הערמונית, לשלוט בכלי הדם ולשחזר בצורה מדויקת את אזור מוצא השלפוחית.
מכיוון שהכריתה אינה מבוצעת באמצעות מכשיר ניתוחי העובר בתוך השופכה, הגישה הרובוטית מאפשרת לטפל בכמות גדולה של רקמה מבלי לבצע כריתה ממושכת דרך תעלת השתן (הדבר יכול למנוע סיבוכים כמו, היצרות בשופכה, פגיעה בסוגר החיצוני ודלף שתן שיכול להתפתח במטופלים שעוברים ניתוח ארוך דרך השופכה). הגישה הרובוטית מאפשרת גם טיפול באבנים שנמצאים בשלפוחית השתן או סעיף של שלפוחית השתן (שמתפתחים כתוצאה מחסימה ממושכת).